REFERAT HUBUNGAN TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK DENGAN STROKE- PEMBIMBING dr. Hisnindarsyah, SE., M.Kes; dr. Andika Agus A

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT              REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN                                           Juni 2016

UNIVERSITAS PATTIMURA

HUBUNGAN TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK DENGAN STROKE

Disusun oleh:

1. Dewi Permatasari Akyuwen (2009-83-011)
2. Siska Mariona Lesnussa      (2009-83-028)
3. Meis Malirmasele           (2009-83-048)

                Pembimbing I   : Letkol Laut (K) dr. Hisnindarsyah, SE., M.Kes

   Pembimbing II  : dr. Andika Agus A

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

RUMKITAL DR. F. X. SUHARDJO LANTAMAL IX AMBON

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2016

BAB I

PENDAHULUAN

Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi.

Stroke dengan defisit neurologis yang terjadi tiba-tiba dapat disebabkan oleh iskemia atau perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi pembuluh darah otak yang menyebabkan turunnya suplai oksigen dan glukosa ke bagian otak yang mengalami oklusi. Munculnya tanda dan gejala fokal atau global pada stroke disebabkan oleh penurunan aliran darah otak. Oklusi dapat berupa trombus, embolus, atau tromboembolus, menyebabkan hipoksia sampai anoksia pada salah satu daerah percabangan pembuluh darah di otak tersebut. Stroke hemoragik dapat berupa perdarahan intrasereberal atau perdarahan subaraknoid.

Kemajuan ilmu pengetahuan dalam bidang kedokteran menghasilkan sejumlah metode-metode baru dalam upaya penyembuhan penyakit. Salah satu diantaranya adalah terapi oksigen hiperbarik. Sejarah awal terapi oksigen hiperbarik berkaitan dengan dunia penyelaman (diving), seperti diketahui bahwa manusia telah mengenal aktivitas menyelam sejak zaman dahulu, oleh karena itu konsep pemikiran terapi oksigen hiperbarik dapat dikatakan sudah memiliki usia yang tua. Hiperbarik berasal dari kata hyper berarti tinggi, bar berarti tekanan. Dengan kata lain terapi oksigen hiperbarik adalah terapi dengan menggunakan tekanan yang tinggi. Pada awalnya terapi oksigen hiperbarik hanya digunakan untuk mengobati decompression sickness, yaitu suatu penyakit yang disebabkan oleh penurunan tekanan lingkungan secara mendadak sehingga menimbulkan sejumlah gelembung nitrogen dalam cairan tubuh baik dalam sel maupun di luar sel, dan hal ini dapat menimbulkan kerusakan di setiap organ dalam tubuh, dari derajat ringan sampai berat bergantung pada jumlah dan ukuran gelembung yang terbentuk. Seiring dengan berjalannya waktu, terapi oksigen hiperbarik berkembang fungsinya untuk terapi bermacam-macam penyakit, salah satunya stroke.

Mengetahui besarnya manfaat terapi oksigen hiperbarik dalam penyembuhan penyakit diatas, maka tenaga kesehatan khususnya di bidang kedokteran dirasakan perlu untuk mengenal dan memahami manfaat terapi oksigen hiperbarik.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

   

1. Stroke

1. Defenisi

Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24 jam, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi.1

2. Epidemiologi

Stroke adalah penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan kanker.2 World Health Organization (WHO) memperkirakan sebanyak 15 juta pasien stroke di dunia.3 Di Amerika terdapat sekitar 700.000 kasus stroke setiap tahunnya, 600.000 kasus diantaranya stroke iskemik dan 100.000 kasus lainnya merupakan stroke perdarahan.2 Di Kanada, sekitar 14.000 kematian akibat stroke.3 Survei Departemen Kesehatan RI di 33 Propinsi mendapatkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian utama pada usia lebih dari 45 tahun (15,4% dari seluruh kematian). Prevalensi stroke rata-rata adalah 0,8%, tertinggi 1,66% di Nangroe Aceh Darussalam dan terendah 0,38% di Papua.1

3. Klasifikasi

Stroke diklasifikasikan sebagai berikut:4

1. Berdasarkan kelainan patologis

1. Stroke hemoragik

1. Perdarahan intrasereberal
2. Perdarahan ekstrasereberal

2. Stroke non hemoragik

1. Stroke akibat trombosis sereberi
2. Emboli sereberi
3. Hipoperfusi sistemik

2. Berdasarkan waktu terjadinya

1. Transient Ischemic Attack (TIA)
2. Reversible  Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
3. Stroke In Evolution (SIE)/Progressing Stroke
4. Complete Stroke

3. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler

1. Sistem karotis
2. Sistem vertebrobasiler

4. Faktor resiko

Faktor resiko stroke dapat dibedakan menjadi faktor resiko yang bisa dikendalikan, potensial bisa dikendalikan dan tidak dapat dikendalikan.5

Tabel 1. Faktor resiko stroke.5

Bisa dikendalikan	Potensial bisa dikendalikan	Tidak bisa dikendalikan
Hipertensi Merokok Diabetes Fibrilasi atrium Anemia sel sabit Stenosis karotis asimtomatik Terapi hormon pasca menopause Kontrasepsi oral Inaktivitas fisik Obesitas Penyakit kardiovaskuler (penyakit jantung koroner dan pembuluh darah tepi)	Sindrom metabolik Hiperhomosisteinemia	Umur Jenis kelamin Herediter Ras

5. Etiologi

Stroke iskemik dapat disebabkan tiga antara lain: kelainan vaskular, kelainan jantung, dan kelainan darah.6

Tabel 2. Etiologi stroke iskemik.6

Hipertensi, khususnya yang tidak terkontrol merupakan penyebab utama perdarahan intrasereberal. Penyebab lain adalah pecahnya aneurisma, malformasi arterivena, angioma kavernosa, alkoholisme, diskrasia darah, terapi antikoagulan, dan angiopati amiloid. Sedangkan perdarahan subaraknoid, sebagian besar kasus disebabkan oleh pecahnya aneurisma pada percabangan arteri-arteri besar. Penyebab lain adalah malformasi arteri-vena atau tumor.1

6. Tanda dan gejala

Serangan stroke jenis apapun akan menimbulkan defisit neurologis yang bersifat akut. Hal ini meliputi :1

• Hemidefisit motorik
• Hemidefisit sensorik
• Penurunan kesadaran
• Kelumpuhan nervus fasialis (VII) dan hipoglosus (XII) yang bersifat sentral
• Gangguan fungsi luhur seperti kesulitan berbahasa (afasia) dan gangguan fungsi intelektual (demensia)
• Hemianopsia

7. Patofisiologi

Pada stroke iskemik turunnya aliran darah fokal akan mengganggu metabolisme dan fungsi neuron. Iskemik neuron adalah proses biokimia aktif yang berkembang dengan berjalannya waktu. Berkurangnya kadar oksigen dan glukosa menyebabkan berkurangnya energi yang diperlukan untuk memelihara potensial membran dan gradien ion transmembran. Kalium akan bocor keluar dari dalam sel yang akan menyebabkan depolarisasi dan selanjutnya menyebabkan masuknya ion kalsium ke dalam sel dan juga menstimulasi pelepasan glutamat. Aktivitas glutamat pada celah sinaps menstimulasi reseptor asam amino eksitatorik yang akan berpasangan dengan kanal kalsium dan natrium. Hal ini akan menghasilkan masuknya natrium pada neuron post sinaps dan dendrit yang akan menyebabkan depolarisasi dan edema sitotoksik. Asidosis memiliki kontribusi terhadap overload kalsium dengan cara mengaktivasi kanal ion yang sensitif kondisi asam. Influks kalsium akan menyebabkan aktivasi enzim yang tergantung kalsium seperti protease, lipase, dan nuklease dimana enzim ini dan produk metaboliknya seperti eicosanoids dan sitoskeleton menyebabkan kematian sel.2

Bila terjadinya iskemik inkomplit maka sel tersebut akan hidup lebih lama seperti yang ada pada sekitar infark yang disebut sebagai area penumbra. Terdapat berbagai proses biologi yang menyebabkan kematian sel neuron di area ini. Proses ini antara lain kematian sel terprogram (apoptosis). Apoptosis dapat terjadi oleh aktivasi protein famili Bcl-2 dan caspase. Apabila aliran darah pada daerah iskemik membaik sebelum terjadi kerusakan yang ireversibel, maka gejala dapat timbul dalam beberapa saat, namun bila hal ini menyebabkan iskemik jaringan otak ireversibel, maka defisit neurologis yang terjadi akan menetap.2

Pada stroke perdarahan intrasereberal terbentuk hematom, edema otak vasogenik terbentuk disekitar clot dan secara osmotik serum protein secara aktif keluar dari hematom. Pada pasien dengan hipertensi, darah berasal dari bifurcatio arteri yang kecil dan bercabang-cabang yang mengalami skar dan degenerasi.2

Gambar 1. Efek dari Perfusi otak yang abnormal 7

8. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan dalam penatalaksanaan stroke akut yaitu : 5

• Pemeriksaan standar

• CT scan kepala (atau MRI)
• EKG
• Kadar gula darah
• Elektrolit serum
• Tes faal ginjal
• Darah lengkap
• Faal Hemostasis

• Pemeriksaan lain

• Foto thoraks
• Tes faal hati
• Saturasi oksigen, analisa gas darah
• Kadar alkohol dalam darah

9. Penatalaksanaan

1. Stadium hiperakut

Tindakan pada stadium ini dilakukan di IRD dan merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar kerusakan jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen 2 liter/menit dan cairan kristaloid/koloid; hindari pemberian cairan dekstrosa atau salin dalam H2O.1

Dilakukan pemeriksaan CT Scan otak, EKG, foto toraks, darah perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR, APTT, glukosa darah, kimia darah (termasuk elektrolit); jka hipoksia, dilakukan analisis gas darah.1

Tindakan lain di IRD adalah memberikan dukungan mental kepada pasien serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar tetap tenang.1

2. Stadium akut

Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik maupun penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologis serta telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi kepada keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan keluarga serta tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga.1

• Stroke iskemik

• Terapi umum

Letakkan kepala pasien pada posisi 30°, kepala dan dada pada satu bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila  hemodinamik mulai stabil. Selanjutnya bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya dengan kateter intermiten).1

Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-2000mL dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa atau salin isotonik. Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi menelannya baik; jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui slang nasogastrik.1

Kadar gula darah > 150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3 hari pertama. Hipoglikemia (kadar gula darah < 60 mg% atau < 80 mg% dengan gejala) diatasi segera dengan dekstrosa 40% iv sampai kembali normal dan harus dicari penyebabnya.1

Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan sesuai gejala. Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan sistolik ≥ 220 mmHg, diastolic  ≥ 120 mmHg, MAP ≥ 130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit), atau didapatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal. Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20%, dan obat yang direkomendasikan: natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfa-beta, penyekat ACE, atau antagonis kalsium.1

Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik ≤ 90 mmHg, diastolik ≤ 70 mmHg, diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum terkoreksi, yaitu tekanan darah sistolik masih <90 110="" 2-20="" dapat="" darah="" diberi="" dopamin="" g="" kg="" menit="" mmhg.="" mmhg="" sampai="" sistolik="" span="" tekanan="">1

Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelan-pelan selama 3 menit, maksimal 100 mg per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral (fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan antikonvulsan peroral jangka panjang.1

Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi manitol bolus intravena 0,25 sampai 1 gr/kgBB per menit, dan jika dicurigai fenomena rebound atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan 0,25 g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan pemantauan osmolalitas.<320 3="" acl="" alternatif="" atau="" dapat="" diberika="" furosemid.="" hpertonik="" larutan="" mmol="" sebagai="" span="">1

• Terapi khusus

Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan antikoagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu citicoline atau piracetam (jika didapatkan afasia).1

• Stroke hemoragik

• Terapi umum

Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung memburuk.1

Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik > 180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril iv 0,625-1,25 mg per 6 jam; captopril 3 kali 6,25-25 mg per oral.1

Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala dinaikkan 30°, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg).1

• Terapi khusus

Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar > 60 mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi.1

Pada perdarahan subarakhnoid, dapat digunakan antagonis kalsium (nimodipin) atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena.1

3. Stadium subakut

Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat perjalanan penyakit panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca stroke di rumah sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti, memahami dan melaksanakan program preventif primer dan sekunder.1

Terapi fase subakut meliputi: melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya, penatalaksanaan komplikasi, restorasi/rehabilitsi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu fisioterapi, terapi wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi, prevensi sekunder, serta edukasi keluarga dan discharge planning.1

2. Terapi Oksigen Hiperbarik

1. Sejarah Hiperbarik

Terapi oksigen hiperbarik diperkenalkan pertama kali oleh Behnke pada tahun 1930. Saat itu terapi oksigen hiperbarik hanya diberikan kepada para penyelam untuk menghilangkan gejala penyakit dekompresi (Caisson’s disease) yang timbul akibat perubahan tekanan udara saat menyelam, sehingga fasilitas terapi tersebut sebagian besar hanya dimiliki oleh beberapa rumah sakit TNI AL dan rumah sakit yang berhubungan dengan pertambangan.8,9

Terapi oksigen hiperbarik mungkin baru segelintir orang yang mengenalnya. Di Indonesia sendiri, terapi oksigen hiperbarik pertama kali dimanfaatkan pada tahun 1960 oleh Lakesla yang bekerjasama dengan RSAL Dr. Ramelan, Surabaya. Hingga saat ini fasilitas tersebut merupakan yang terbesar di Indonesia. Adapun beberapa rumah sakit lain yang memiliki fasilitas terapi oksigen hiperbarik adalah: (RS PT Arun Aceh, RSAL Dr Midiyatos, Tanjung Pinang, RSAL Dr Mintohardjo Jakarta, RS Pertamina Cilacap, RS Panti Waluyo Solo, Lakesla TNI AL Surabaya, RSU Sanglah Denpasar, RS Pertamina Balikpapan, RS Gunung Wenang Manado, RSU Makassar, RSAL Halong Ambon, RS Petromer Sorong). 9

Dasar dari terapi oksigen hiperbarik sedikit banyak mengandung prinsip fisika. Teori Toricelli yang mendasari terapi digunakan untuk menentukan tekanan udara 1 atm adalah 760 mmHg. Dalam tekanan udara tersebut komposisi unsur-unsur udara yang terkandung didalamnya mengandung Nitrogen (N2) 79 % dan Oksigen (O2) 21%. Dalam pernafasan kita pun demikian. Pada terapi oksigen hiperbarik oksigen ruangan yang disediakan mengandung Oksigen (O2) 100%. Terapi oksigen hiperbarik juga berdasarkan teori fisika dasar dari hukum-hukum Dalton, Boyle, Charles dan Henry.8,10

Sedangkan prinsip yang dianut secara fisiologis adalah bahwa tidak adanya O2 pada tingkat seluler akan menyebabkan gangguan kehidupan pada semua organisme. Oksigen yang berada di sekeliling tubuh manusia masuk ke dalam tubuh melalui cara pertukaran gas. Fase-fase respirasi dari pertukaran gas terdiri dari fase ventilasi, transportasi, utilisasi dan difusi. Dengan kondisi tekanan oksigen yang tinggi, diharapkan matriks seluler yang menopang kehidupan suatu organisme mendapatkan kondisi yang optimal.8,10

Terapi oksigen hiperbarik (HBOT) adalah terapi medis dimana pasien dalam suatu ruangan menghisap oksigen tekanan tinggi (100%) atau pada tekanan barometer tinggi (hyperbaric chamber). Kondisi lingkungan dalam HBOT bertekanan udara yang lebih besar dibandingkan dengan tekanan di dalam jaringan tubuh (1 ATA). Keadaan ini dapat dialami oleh seseorang pada waktu menyelam atau di dalam ruang udara yang bertekanan tinggi (RUBT) yang dirancang baik untuk kasus penyelaman maupun pengobatan penyakit klinis. Individu yang mendapat pengobatan HBOT adalah suatu keadaan individu yang berada di dalam ruangan bertekanan tinggi (>1 ATA) dan bernafas dengan oksigen 100%. Tekanan atmosfer pada permukaan air laut sebesar 1 atm. Setiap penurunan kedalaman 33 kaki, tekanan akan naik 1 atm. Efek fisiologis dapat dijelaskan melalui mekanisme oksigen yang terlarut plasma. Pengangkutan oksigen ke jaringan meningkat seiring dengan peningkatan oksigen terlarut dalam plasma. Bahkan, kian populernya khasiat dan manfaat terapi ini, pemakaiannya telah semakin meluas sebagai terapi kebugaran tubuh serta untuk kecantikan sebagai terapi yang bertujuan memberikan efek tampil awet muda.8,10

2. Oksigen Hiperbarik

Oksigen adalah suatu gas yang merupakan unsur vital dalam proses metabolisme seluruh sel tubuh. Adanya kekurangan oksigen dapat menyebabkan kematian jaringan dan mengancam kehidupan seseorang. Tetapi tidak banyak orang yang tahu, selain dalam proses pernafasan dan metabolisme, oksigan juga memiliki peran dalam pembentukan kolagen dan perbaikan jaringan sehingga pemberian oksigen yang dapat membantu dalam proses penyembuhan luka maupun dalam proses anti penuaan.8

Secara umum, terapi oksigen hiperbarik (HBOT=Hyperbaric oxygen therapy) merupakan suatu metode pengobatan dimana pasien diberikan pernapasan oksigen murni (100%) pada tekanan udara yang dua hingga tiga kali lebih besar daripada tekanan udara atmosfer normal, yaitu 1 atm (760 mmHg). Keadaan ini dapat dialami oleh seseorang pada waktu menyelam atau berada dalam ruangan udara bertekanan tinggi (hyperbaric chamber) yaitu suatu ruang kedap udara terbuat dari perangkat keras yang mampu diberikan tekanan lebih besar dari 1 atm (ruang kompresi) beserta sumber oksigen dan sistem penyalurannya ke dalam ruang rekompresi tersebut.8,10

Dalam kondisi normal, oksigen dibawa oleh sel darah merah keseluruh tubuh. Tekanan udara yang tinggi, akan menyebabkan jumlah oksigen yang dibawa oleh sel darah merah meningkat hingga 400%. Terapi ini merupakan terapi komplementer yang dilakukan bersama dengan terapi medis konvensional.8

3. Mekanisme Pengobatan Hiperbarik

Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) memiliki mekanisme dengan memodulasi nitrit okside (NO) pada sel endotel. Pada sel endotel ini HBOT juga meningkatkan intermediet vasculer endotel growth factor (VEGF). Melalui siklus Krebs terjadi peningkatan NADH yang memicu peningkatan fibroblast. Fibroblast yang diperlukan untuk sintesis proteoglikan dan bersama dengan VEGF akan memacu kolagen sintesis pada proses remodeling, salah satu tahapan dalam penyembuhan luka.8

Oksigen hiperbarik adalah suatu cara pengobatan dimana pasien menghirup oksigen murni (100%) pada tekanan udara lebih besar dari pada tekanan udara atmosfer normal. Pengobatan oksigen hiperbarik ini, berpengaruh pada pengiriman oksigen secara sistemik dimana terjadi peningkatan 2 sampai 3 kali lebih besar dari pada atmosfir biasa. Mekanisme diatas berhubungan dengan salah satu manfaat utama HBOT yaitu untuk penyembuhan luka. Pada bagian luka terdapat bagian tubuh yang mengalami edema dan infeksi. Di bagian edema ini terdapat radikal bebas dalam jumlah yang besar. Daerah edema ini mengalami kondisi hipo-oksigen karena hipoperfusi. Peningkatan fibroblast sebagaimana telah disinggung sebelumnya akan mendorong terjadinya vasodilatasi pada daerah edema tersebut. Jadilah kondisi daerah luka tersebut menjadi hipervaskular, hiperseluler dan hiperoksia. Dengan pemaparan oksigen tekanan tinggi, terjadi peningkatan IFN-γ, i-NOS dan VEGF. IFN-γ menyebabkan TH-1 meningkat yang berpengaruh pada B-cell sehingga terjadi peningkatan Ig-G. Dengan meningkatnya Ig-G, efek fagositosis leukosit juga akan meningkat. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pada luka, HBOT berfungsi menurunkan infeksi dan edema.8,10

Adapun cara kerja HBOT pada prinsipnya adalah diawali dengan pemberian O2 100%, tekanan 2-3 Atm. Tahap selanjutnya dilanjutkan dengan pengobatan decompresion sickness. Maka akan terjadi kerusakan jaringan, penyembuhan luka, hipoksia sekitar luka. Kondisi ini akan memicu meningkatnya fibroblast, sintesa kolagen, rasio RNA/DNA, peningkatan leukosit killing, serta angiogenesis yang menyebabkan neovaskularisasi jaringan luka. Kemudian akan terjadi peningkatan dan perbaikan aliran darah mikrovaskular. Densitas kapiler meningkat sehingga daerah yang mengalami iskemia akan mengalami reperfusi. Sebagai respon, akan terjadi peningkatan NO hingga 4-5 kali dengan diiringi pemberian oksigen hiperbarik 2-3 ATA selama 2 jam. Hasilnya pun cukup memuaskan, yaitu penyembuhan jaringan luka. Terapi ini paling banyak dilakukan pada pasien dengan diabetes mellitus dimana memiliki luka yang sukar sembuh karena buruknya perfusi perifer dan oksigenasi jaringan di distal.8,10

Sebelum menjalani terapi, mekanisme yang paling utama adalah sebelum terapi pasien harus menjalani pemeriksaan terlebih dahulu, antaranya:8,10

• Menyebutkan atau mengisi riwayat kesehatan pasien. Hal ini penting dilakukan untuk menghindari terjadinya kontraindikasi dan komplikasi.
• Melakukan pemeriksaan foto toraks (rontgen). Tujuannya untuk mendeteksi apakah jantung dan paru-paru dalam kondisi baik atau sebaliknya. Jika ternyata mengalami tuberkolosis, misalnya konsultasikan pada ahli paru agar diobati. Bila perlu pasien dianjurkan membeli masker sendiri untuk menghindari penularan penyakit itu pada orang lain. Intinya pemeriksaan ini bertujuan mengetahui secara persis kondisi keseluruhan si pasien dan untuk mencari faktor penyebab penyakit. Sekali lagi, upaya tersebut dilakukan semata-mata untuk menghindari kemungkinan efek samping yang terjadi.

4. Rasionalitas Penggunaan Terapi Hiperbarik Pada Stroke Iskemik

Stroke iskemik terjadi pada daerah distal dari lokasi oklusi arteri. Inti dari daerah iskemik mengacu pada daerah yang aliran darahnya terancam sehingga akan terjadi cedera seluler yang ireversibel dan jaringan yang iskemik tidak dapat diselamatkan. Di daerah tersebut, kematian sel biasanya terjadi dalam beberapa menit. Diseputaran daerah 'inti' terdapat area yang berkurang aliran darahnya namun masih mendapat aliran darah dari pembuluh darah kolateral, daerah tersebut merupakan jaringan yang berisiko terjadi infark tapi masih dapat diselamatkan. Jaringan ini disebut sebagai 'penumbra iskemik' dan merupakan target terapi neuroprotektif.11

Pada manusia, dari hasil pemeriksaan dengan Positron emissin tomography (PET) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukkan bahwa daerah penumbra iskemik ada selama beberapa jam atau lebih setelah onset gejala. Dengan berlalunya waktu, terjadi pengurangan volume daerah penumbra iskemik dan mulai munculnya inti infark. Diyakini bahwa hiperoksia dapat meningkatkan pO2 jaringan penumbra iskemik sehingga mengurangi volume daerah infark dan defisit neurologis yang ditimbulkannya. Selain itu, penerapan HBO pada stroke diyakini dapat meningkatkan hasil pemulihan pasca stroke.11

Hiperoksia merupakan pilihan terapi yang menarik untuk stroke akut karena memiliki beberapa sifat ideal dari neuroprotektif. Tidak seperti kebanyakan neuroprotektif, HBO mudah berdifusi melintasi sawar darah otak untuk mencapai jaringan target, mudah dilakukan, ditoleransi dengan baik, dapat diberikan dalam konsentrasi 100% tanpa efek samping yang signifikan, dan secara teoritis dapat dikombinasikan dengan terapi stroke akut lainnya seperti tPA.11

Selanjutnya, diketahui bahwa HBO bekerja di beberapa jalur kematian sel dan memiliki manfaat efek hemodinamik. Terapi HBO telah banyak diteliti karena merupakan metode yang paling efektif untuk meningkatkan oksigenasi jaringan otak. Metode lain yang digunakan untuk meningkatkan pengiriman oksigen (saat ini sedang dikembangkan) adalah penggunaan perfluorocarbons. Baru-baru ini juga telah dilakukan peneltian tentang efek terapi NBO atau pemberian oksigen melalui sungkup. Untuk menentukan terapi oksigen manakah yang lebih baik dibandingkan dengan terapi oksigen lainnya masih perlu dilakukan penelitian. Namun saat ini telah diketahui bahwa waktu pemberian terapi sangat menentukan hasil terapi, dan sampai saat ini terapi HBO mungkin yang paling ampuh.11

Mekanisme

Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan selama tiga dekade terakhir terdapat empat jalur yang mendasari proses terjadinya cedera seluler yang ireversibel setelah stroke, yaitu: eksitotoksisitas, oksidatif/stres nitrosative, inflamasi dan apoptosis.11

Gambar 2. Mekanisme HBO sebagai neuroprotektif.11

Hipoksia/iskemia cerebral dapat menonaktifkan metabolisme energi, mengurangi produksi ATP, melepaskan glutamat, dan menyebabkan kalsium yang berlebihan dan terjadinya depolarisasi. Kerusakan mitokondria diikuti dengan terbentuknya radikal bebas dan terjadi reaksi inflamasi. Semua peristiwa patologis ini tidak hanya menyebabkan apoptosis nuron, tetapi juga mengakibatkan infark otak, edema otak dan disfungsi sawar darah otak. Hasil akhirnya adalah kematian atau cacat pada pasien. HBO dapat meningkatkan pengiriman oksigen atau ekstraksi oksigen untuk meningkatkan kelangsungan hidup neuron. HBO melindungi sawar darah otak dan mengurangi edema serebral. Metabolisme otak meningkat dengan HBO dan kadar glutamat, glukosa dan piruvat stabil. Efek penghambatan HBO di dalam reaksi inflamasi dan apoptosis dapat dimediasi oleh pengaturan kembali superoxide dismutase dan dengan meningkatkan jumlah gen Bcl-2. Akhirnya, HBO mengurangi deformabilitas sel darah merah untuk meningkatkan mikrosirkulasi dan mengurangi hipoksia-iskemia. Jaringan hipoksia adalah kontributor kunci untuk jalur ini. Peningkatan kadar oksigen dalam jaringan iskemik berfungsi sebagai neuroprotektor. Konsentrasi plasma yang sepuluh kali lipat lebih tinggi dari oksigen terlarut yang dicapai dengan HBO akan memfasilitasi difusi oksigen ke jaringan iskemik dan meminimalkan ketergantungan pada oksigen yang terikat pada hemoglobin. Studi terbaru menunjukkan bahwa HBO juga bertindak melalui beberapa mekanisme biokimia, molekuler dan hemodinamik tidak langsung seperti yang tampak pada gambar.6,8,11

Efek utama dari HBO adalah meningkatkan oksigenasi jaringan otak dan metabolisme dalam jaringan penumbra. Dalam kasus stroke fokal, HBO secara signifikan meningkatkan tekanan dan kadar oksigen arteri, terjadi peningkatan 20% pasokan oksigen ke daerah iskemik perifer. Dalam kasus cedera otak traumatis, HBO meningkatkan pO2 jaringan otak, meningkatkan tingkat metabolisme oksigen otak, penurunan kadar laktat dan piruvat di otak, dan meningkatkan fungsi mitokondria. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa NBO memiliki efek yang serupa. Penelitian oksimetri dengan elektron paramagnetik resonansi (EPR) pada tikus stroke menunjukkan bahwa NBO meningkatkan oksigenasi daerah penumbra. Penelitian awal menggunakan spektroskopi serial menunjukkan bahwa NBO meningkatkan tingkat laktat dalam daerah iskemik pada manusia dengan stroke iskemik. Pada pasien dengan trauma otak, NBO meningkatkan kadar laktat dan piruvat otak dan menurunkan tekanan intrakranial. Kelainan Difusion-weight MRI (DWI) setelah stroke iskemik terjadi karena kegagalan pompa ion, dan perbaikan kelainan tersebut dengan terapi HBO dan NBO menunjukkan bahwa hiperoksia mengembalikan fungsi pompa ion. Akhirnya, dengan meningkatkan kadar oksigen, HBO menghambat terjadinya depolarisasi pasca anoksia yang dikenal dapat berkontribusi dalam pertumbuhan lesi iskemik.8,9,11

Beberapa penelitian telah mendokumentasikan bahwa HBO memiliki efek anti inflamasi. Dalam penelitian dengan menggunakan tikus, terapi HBO mengurangi mRNA cyclooxygenase-2 dan kadar protein, dan menurunkan infiltrasi sel polimorfonuklear. Dalam kasus cedera iskemia / reperfusi, HBO telah terbukti mengurangi adhesi interseluler molekul -1 dan mengurangi adhesi polymorphonuclear neutrofil melalui induksi sintesis oksida nitrat endotel. Bukti terbaru menunjukkan bahwa HBO menghambat apoptosis, merupakan mekanisme utama penundaan kematian sel. Dalam kasus iskemia/reperfusi secara global, HBO menurunkan ekspresi beberapa gen pro-apoptosis termasuk faktor yang menginduksi hipoksia seperti alpha-1, p53, caspase-9 dan caspase-3. Hasil serupa juga ditemukan dalam kasus stroke fokal, cedera otak hipoksia-iskemik pada neonatal dan trauma otak. Efek anti inflamasi dan anti apoptosis dari HBO dapat membantu untuk melindungi jaringan otak dan membantu pemulihan neurologis.8,11

HBO menurunkan viskositas darah, mengurangi agregasi platelet dan meningkatkan mikrosirkulasi. Yang menjadi perhatian pada terapi HBO adalah terapi tersebut dapat memperburuk iskemia dengan menginduksi vasokontriksi. Namun, perlu dipahami bahwa pO2 lokal meningkat dengan terapi HBO meskipun aliran darah otak menurun, dan dengan menginduksi vasokonstriksi di otak non-iskemik sekitarnya, HBO mendorong darah ke daerah otak yang iskemik (autoregulasi). Secara keseluruhan fungsi neuroprotektor, vasokonstriktor dan antiinflamasi dari HBO diyakini untuk mencegah kematian sel, menjaga integritas sawar darah otak dan mengurangi permeabilitas vaskuler, semua berkontribusi untuk penurunan sitotoksik dan vasogenik edema otak.8,11

Efek terapi HBO yang dijelaskan di atas berlaku pada stroke akut, ada beberapa bukti bahwa HBO memiliki efek pra iskemik dan membantu pemulihan setelah stroke. HBO telah terbukti meningkatkan angiogenesis melalui dampaknya pada faktor pertumbuhan endotel vaskular, membantu perbaikan seluler dan pembuluh darah, dan menghambat jalur Nogo-A pathways yang menghambat plastisitas otak. Terapi HBO berulang selama 3-5 hari sebelum sumsum tulang belakang dan iskemia otak ditemukan dapat mengurangi hilangnya neuron dan mengurangi defisit neurologis, meskipun efeknya bergantung pada dosis. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menilai penggunaan HBO dalam kasus pra dan pasca stroke.11,12

Meskipun penelitian tentang terapi oksigen hiperbarik pada hewan telah banyak dilakukan, namun laporan penelitian terapi oksigen hiperbarik pada manusia masih terbatas. Sampai saat ini, lebih dari 2000 kasus stroke yang dirawat dengan HBO telah didokumentasikan dalam literatur. Hampir semua laporan kasus ini menunjukkan keuntungan. Selain terjadi pemulihan neurologis dalam keadaan akut, HBO dapat mengurangi frekuensi stroke berulang, meningkatkan pemulihan setelah stroke dan diprediksi berhasil dalam revaskularisasi serebral. Efektivitas dan keamanan terapi HBO tidak dapat dinilai dari laporan ini karena bias publikasi dan heterogenitas dari pasien stroke yang diteliti, variabel waktu, dosis terapi HBO yang digunakan, dan cara pengukuran hasil yang tidak seragam.11,13,14

Sampai saat ini, tiga uji klinis terapi HBO pada stroke iskemik yang dilakukan secara acak telah dipublikasikan. Anderson dkk meneliti 39 pasien stroke iskemik yang kemudian diberikan udara bertekanan atau oksigen pada 1,5 ATA selama 60 menit setiap 8 jam sebanyak 15 kali. Percobaan ini terganggu pada awal penelitian karena analisis sementara menunjukkan kecenderungan peningkatan nilai pemeriksaan neurologis dan volume infark yang lebih kecil di bulan ke-4 pada sampel yang diberi udara hiperbarik. Namun penelitian ini tidak dilanjutkan karena kesulitan logistik dan kecilnya toleransi pasien.11,13

Nigoghossian dkk meneliti secara acak 34 sampel (terdiri dari 21 laki-laki) dengan stroke arteri serebral media yang diterapi dengan HBO atau udara hiperbarik dalam 24 jam setelah onset gejala. Perawatan diberikan setiap hari selama 40 Menit dengan tekanan 1,5 ATA selama 10 hari. Keberhasilan terapi dinilai pada bulan ke-6 dan tahun pertama. Skor yang digunakan untuk menilai keberhasilan terapi adalah Skor Rankin, Skor Trouillas dan skor orgogozo. Semua sampel menerima pengobatan stroke yang standar termasuk heparin dan terapi yang rehabilitasi. Tujuh sampel dibatalkan karena terjadi komplikasi. Dari 27 sampel yang tersisa, dengan menggunakan skor orgogozo pada tahun pertama menunjukkan hasil yang baik pada kelompok yang menerima terapi HBO. Namun perbandingan sebelum dan sesudah terapi pada bulan ke-6 dan tahun 1 tidak menunjukkan hasil signifikan diukur dengan skala apapun. 11

Rusyniak dkk melakukan penelitian acak pada 33 pasien (terdiri dari 22 laki-laki) yang mengalami stroke iskemik kurang dari 24 jam dan skor NIHSS dibawah 23 untuk diterapi dengan HBO atau terapi palsu. Kelompok terapi HBO menerima 100% oksigen pada tekanan 2,5 ATA, dan kelompok terapi palsu menerima 100% Oksigen pada tekanan 1,14 ATA selama 60 Menit. Tidak ada perbedaan skor NIHSS pada kedua kelompok. Dalam 3 bulan, Skor hasil temuan neurologis (NIHSS, Rankin, indeks Barthel dan skor Glasgow) mendapat hasil yang lebih baik pada kelompok yang menerima terapi palsu dibandingkan dengan kelompok yang menerima terapi oksigen hiperbarik pada semua skala kecuali indeks Barthel. Sehingga disimpulkan bahwa terapi HBO tidak bermanfaat pada stroke iskemik atau bahkan mungkin berbahaya pada stroke.11,13,14

Dalam meta-analisis terbaru, Bennett dkk menyimpulkan bahwa penggunaan HBO pada stroke tidak bisa disimpulkan berdasarkan data yang ada. Bagaimanapun uji coba yang dilakukan tersebut memiliki beberapa kekurangan. Kurangnya efek mungkin disebabkan oleh jumlah sampel yang sedikit dan keterlambatan dalam memulai terapi HBO. Dalam uji klinis yang dilakukan Anderson dkk HBO diberikan hingga 2 minggu setelah onset stroke. CT scan digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya perdarahan hanya dalam studi Rusyniak dkk. Keberhasilan yang signifikan tidak didapatkan dalam percobaan apapun. Penggunaan tekanan ruang yang terlalu tinggi (2,5 ATA) dalam studi Rusyniak dkk pernah diprotes. Selain itu, dalam uji coba ini, kelompok yang menerima terapi palsu benar-benar menerima 100% oksigen dan bukan udara ruangan. Karena NBO juga memiliki manfaat, sehingga validitas kelompok yang menerima terapi palsu perlu dipertanyakan. Akhirnya, status reperfusi jaringan tidak dinilai dalam uji coba apapun. Penelitian berikutnya harus lebih kuat dan terapi harus diberikan segera setelah onset, harus menggunakan neuroimaging untuk memilih sampel yang sesuai dan menilai keamanan (edema dan perdarahan) dan efektivitas terapi, terapi HBO sesuai dosis, tekanan dan pengobatan regimen berdasarkan bukti empiris, dan harus menggunakan skala pengukuran yang sensitif. Efektivitas terapi HBO pada pasien dengan reperfusi jaringan harus dipertimbangkan, dan terapi HBO harus diteliti sebagai terapi tambahan untuk trombolisis.11,15

BAB III

KESIMPULAN

Hiperoksia bertindak melalui beberapa mekanisme langsung dan tidak langsung dapat menjadi strategi neuroprotektif yang kuat untuk menyelamatkan jaringan otak iskemik akut dan memperpanjang waktu untuk perawatan stroke akut. Metode terapi oksigen hiperbarik (hyperbaric oxygen(HBO)) pada pasien stroke iskemik pada manusia belum menunjukkan hasil yang memuaskan. Sampai saat ini terapi oksigen hiperbarik pada pasien stroke iskemik gagal dalam tiga kali uji klinis. Kegagalan uji coba ini mungkin disebabkan oleh faktor-faktor seperti keterlambatan waktu terapi, ukuran sampel yang tidak memadai dan penggunaan tekanan ruang hiperbarik (tekanan atmosfer) yang berlebihan. Jika terapi oksigen hiperbarik diberikan dalam beberapa jam pertama setelah onset stroke atau pada pasien dengan bukti pencitraan yang jelas, terapi oksigen berfungsi sebagai neuroprotektif.

DAFTAR PUSTAKA

1. Setyopranoto I. Stroke: gejala dan penatalaksanaan. Yogyakarta: Cermin Dunia Kedokteran; 2011.
2. Margono IS, Asriningrum, Machin A. Stroke. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya: FK UNAIR; 2011.
3. Magistris F, Bazak F, Martin J, Clinical review. Intracerebral hemorrhage : patophysiology, diagnosis and management, Canada : MUMJ; 2013
4. Israr YA. Stroke. Pekanbaru: FK UNRI; 2008.
5. IDI. Panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan primer. Jakarta; 2014
6. Atri A, Milligan TA, Maas MB, Safdieh JE. Ischemic stroke: patophysiology and principles of localization. USA: Turner White; 2009.
7. Silbernagl S, Lang F. Sistem neuromuskular dan sensorik. Jakarta : EGC, 2006; p.361
8. Sahni T, Singh P, John MJ. Hyperbaric oxygen therapy : current trends and applications. New Delhi: JAPI; 2003.
9. Oktaria S. Terapi oksigen hiperbarik. Perhimpunan Kesehatan Hiperbarik Indonesia. Jakarta;2016
10. McDonagh MS, Carson S, Ash JS, Russman BS, Stavri PZ, Krages KP et al. Evidence report/technology assessment: hyperbaric oxygen therapy for brain injury, cerebral palsy, and stroke. USA: AHRQ Publication; 2003.
11. Singhal AB. A review of oxygen therapy in ischemic stroke. USA: Department of Neurology, Massachusetts General Hospital; 2007.
12. Mu J, Krafft PR, Zhang JH. Hyperbaric oxygen therapy promotos neurogenesis: where do we stand?. USA: Medical Gas Research; 2011.
13. Rusyniak DE, Kirk MA, May JD, Kao LW, Brizendine EJ, Julie LW et al. Hyperbaric oxygen therapy in acute ischemic stroke: results of the hyperbaric oxygen in acute ischemic stroke trial pilot study. Dallas: American Heart Association; 2003
14. Jain KK. Hyperbaric oxygen in acute ischemic sroke. Dallas: American Heart Association; 2003.
15. Bennett MH, Wasiak J, Schnabel A, Kranke P, French C. Hyperbaric oxygen therapy for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software