HUBUNGAN PEMBERIAN TERAPI HIPERBARIK OKSIGEN DENGAN PERBAIKAN KUALITAS PENDENGARAN PADA PASIEN TINNITUS DI RSAL DR. F. X. SUHARDJO AMBON PERIODE JANUARI 2015 – AGUSTUS 2017

HUBUNGAN PEMBERIAN TERAPI HIPERBARIK OKSIGEN DENGAN PERBAIKAN KUALITAS PENDENGARAN PADA PASIEN TINNITUS DI RSAL DR. F. X. SUHARDJO AMBON PERIODE JANUARI 2015 – AGUSTUS 2017

Makalah dibuat sebagai persyaratan untuk Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat

Oleh :

Emilly Vidya A. Relmasira, S Ked (2009-83-050)

Pembimbing :

LetkolLaut (K) dr. Hisnindarsyah, SE.,M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2017

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Tinnitus adalah salah satu bentuk gangguan pendengaran berupa sensasi suara tanpa adanya rangsangan dari luar, dapat beruba sinyal mekanoakustik maupun listrik. Keluhan ini dapat berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis, atau berbagai macam bunyi lainnya. Tinitus sendiri dapat dirasakan terus-terusan ataupun hilang timbul. Berdasarkan data epidemiologi, didapati prevalensi tinitus pada orang dewasa secara konstan yakni sebesar 10 sampai 15 persen dari populasi dunia. Namun, ditemukan peningkatan menjadi 29.6−30.3% pada orang tua. Prevalensi tinitus meningkat mencapai 70%-80% pada orang yang mengalami gangguan pendengaran. Studi epidemiologi mengatakan tinnitus dapat dialami baik perempuan maupun laki-laki dan pada semua ras.

Tinitus memiliki efek yang signifikan terhadap kualitas hidup penderita. Tinitus dapat disertai dengan depresi, kecemasan, insomnia, dan sakit kepala Beberapa penderita juga menjadi mudah tersinggung. Prevalensi tinitus dengan ganguan tidur terjadi antara 25% dan 60%. Terapi oksigen hiperbarik bertujuan untuk meningkatkan jumlah molekul oksigen yang masuk ke dalam tubuh melaui pernafasan maupun pori-pori atau luar tubuh. Dengan meningkatnya oksigen yang dihirup, maka jumlah oksigen yang terlarut di dalam darah semakin meningkat. Oksigen diangkut oleh darah ke seluruh sel-sel dan jaringan-jaringan tubuh. Peningkatan tekanan oksigen di koklea mempengaruhi sel-sel sensorik dari telinga bagian dalam dan dapat mengkompensasi kekurangan oksigen yang disebabkan oleh trauma dan menimbulkan mekanisme biologis yang terlibat dalam pemulihan fungsional. Dengan demikian, kebanyakan studi menunjukkan bahwa HBOT adalah yang paling efektif dalam mengurangi kehilangan pendengaran dan tinnitus pada tiga bulan pertama setelah kehilangan pendengaran atau trauma akustik.

1.2.Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka melalui peneitian ini, peneliti ingin mengetahui “hubungan pemberian terapi oksigen hiperbarik pada perbaikan kualitas pendengarann pada pasien tinnitus di Rumah Sakit Angkatan Laut (RSAL) Dr. F. X> Suhardjo Ambon periode Januari 2015 – Agustus 2017.

1.3.Tujuan Penulisan

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan pemberian terapi oksigen hiperbarik pada perbaikan kualitas pendengaran pasien tinnitus.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.  TINNITUS

a.    Definisi

Tinitus adalah salah satu bentuk gangguan pendengaran berupa sensasi suara tanpa adanya rangsangan dari luar, dapat berupa sinyal mekanoakustik maupun listrik. Keluhan suara yang di dengar sangat bervariasi, dapat berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis, mengaum, atau berbagai macam bunyi lainnya. Suara yang didengar dapat bersifat stabil atau berpulsasi. Keluhan tinitus dapat dirasakan unilateral dan bilateral.

Serangan tinitus dapat bersifat periodik ataupun menetap. Kita sebut periodik jika serangan yang datang hilang timbul. Episode periodik lebih berbahaya dan mengganggu dibandingkan dengan yang berifat menetap. Hal ini disebabkan karena otak tidak terbiasa atau tidak dapat mensupresi bising ini. Tinitus pada beberapa orang dapat sangat mengganggu kegiatan sehari-harinya. Terkadang dapat menyebabkan timbulnya keinginan untuk bunuh diri.¹

Tinitus dapat dibagi atas tinnitus objektif dan tinnitus subjektif. Dikatakan tinnitus objektif jika suaranya juga dapat di dengar oleh pemeriksa dan dikatakan tinnitus subjektif jika tinnitus hanya dapat didengar oleh penderita.

b.    Klasifikasi

Tinitus terjadi akibat adanya kerusakan ataupun perubahan pada telinga luar, tengah, telinga dalam ataupun dari luar telinga. Berdasarkan letak dari sumber masalah, tinitus dapat dibagi menjadi tinitus otik dan tinitus somatik. Jika kelainan terjadi pada telinga atau saraf auditoris, kita sebut tinitus otik, sedangkan kita sebut tinitus somatik jika kelainan terjadi di luar telinga dan saraf tetapi masih di dalam area kepala atau leher. Berdasarkan objek yang mendengar, tinitus dapat dibagi menjadi tinitus objektif dan tinitus subjektif.

1.      Tinitus Objektif

Tinitus objektif adalah tinitus yang suaranya juga dapat di dengar oleh pemeriksa dengan auskultasi di sekitar telinga. Tinitus objektif biasanya bersifat vibratorik, berasal dari transmisi vibrasi sistem muskuler atau kardiovaskuler di sekitar telinga.

Umumnya tinitus objektif disebabkan karena kelainan vaskular, sehingga tinitusnya berdenyut mengikuti denyut jantung. Tinitus berdenyut ini dapat dijumpai pada pasien dengan malformasi arteriovena, tumor glomus jugular dan aneurisma. Tinitus objektif juga dapat dijumpai sebagai suara klik yang berhubungan dengan penyakit sendi temporomandibular dan karena kontraksi spontan dari otot telinga tengah atau mioklonus palatal. Tuba Eustachius paten juga dapat menyebabkan timbulnya tinitus akibat hantaran suara dari nasofaring ke rongga tengah.^2,3

2.      Tinitus Subjektif

Tinnitus objektif adalah tinnitus yang suaranya hanya dapat didengar oleh penderita saja. Jenis ini sering sekali terjadi.tinitus subjektif bersifat nonvibratorik, disebabkan oleh proses iritatif dan perubahan degeneratif traktus auditoris mulai sel-sel rambut getar sampai pusat pendengaran.

Tinitus subjektif bervariasi dalam intensitas dan frekuensi kejadiannya. Beberapa pasien dapat mengeluh mengenai sensasi pendengaran dengan intensitas yang rendah, sementara pada orang yang lain intensitas suaranya mungkin lebih tinggi.²

Berdasarkan kualitas suara yang didengar pasien ataupun pemeriksa, tinitus dapat dibagi menjadi tinitus pulsatil dan tinitus nonpulsatil.

a. Tinitus Pulsatil

     Tinitus pulsatil adalah tinitus yang suaranya bersamaan dengan suara denyut jantung. Tinitus pulsatil jarang dimukan dalam praktek sehari-hari. Tinitus pulsatil dapat terjadi akibat adanya kelainan dari vaskular ataupun di luar vaskular. Kelaianan vaskular digambarkan dengan sebagai bising mendesis yang sinkron dengan denyut nadi atau denyut jantung. Sedangkan tinitus nonvaskular digambarkan sebagai bising klik, bising goresan atau suara pernapasan dalam telinga. Pada kedua tipe tinitus ini dapat kita ketahui dengan mendengarkannya menggunakan stetoskop.

b. Tinitus Nonpulsatil

Tinitus jenis ini bersifat menetap dan tidak terputuskan. Suara yang dapat didengar oleh pasien bervariasi, mulai dari suara yang berdering, berdenging, berdengung, berdesis, suara jangkrik, dan terkadang pasien mendengarkan bising bergemuruh di dalam telinganya.

 Biasanya tinitus ini lebih didengar pada ruangan yang sunyi dan biasanya paling menganggu di malam hari sewaktu pasien tidur, selama siang hari efek penutup kebisingan lingkungan dan aktivitas sehari-hari dapat menyebabkan pasien tidak menyadari suara tersebut.

c.     Etiologi

Tinitus paling banyak disebabkan karena adanya kerusakan dari telinga dalam. Terutama kerusakan dari koklea. Secara garis besar, penyebab tinitus dapat berupa kelainan yang bersifat somatik, kerusakan N. Vestibulokoklearis, kelainan vascular, tinitus karena obat-obatan, dan tinitus yang disebabkan oleh hal lainnya.²

1.      Tinitus karena kelainan somatik daerah leher dan rahang

a.       Trauma kepala dan Leher

Pasien dengan cedera yang keras pada  kepala atau leher mungkin akan mengalami tinitus yang sangat mengganggu. Tinitus karena cedera leher adalah tinitus somatik yang paling umum terjadi. Trauma itu dapat berupa Fraktur tengkorak, Whisplash injury.³

b.      Artritis pada sendi temporomandibular (TMJ)

Berdasarkan hasil penelitian, 25% dari penderita tinitus di Amerika berasal dari artritis sendi temporomandibular.⁴ Biasanya orang dengan artritis TMJ akan mengalami tinitus yang berat. Hampir semua pasien artritis TMJ mengakui bunyi yang di dengar adalah bunyi menciut. Tidak diketahui secara pasti hubungan antara artritis TMJ dengan terjadinya tinitus.

2.      Tinitus akibat kerusakan n. Vestibulokoklearis

Tinitus juga dapat muncul dari kerusakan yang terjadi di saraf yang menghubungkan antara telinga dalam dan kortex serebri bagian pusat pendengaran. Terdapat beberapa kondisi yang dapat menyebabkan kerusakan dari n. Vestibulokoklearis, diantaranya infeksi virus pada n.VIII, tumor yang mengenai n.VIII, dan Microvascular compression syndrome (MCV). MCV dikenal juga dengan vestibular paroxysmal. MCV menyebabkan kerusakan n.VIII karena adanya kompresi dari pembuluh darah. Tapi hal ini sangat jarang terjadi.

3.      Tinitus karena kelainan vascular

Tinitus yang di dengar biasanya bersifat tinitus yang pulsatil. Akan didengar bunyi yang simetris dengan denyut nadi dan detak jantung. Kelainan vaskular yang dapat menyebabkan tinitus diantaranya:

a. Atherosklerosis

Dengan bertambahnya usia, penumpukan kolesterol dan bentuk-bentuk deposit lemak lainnya, pembuluh darah mayor ke telinga tengah kehilangan sebagian elastisitasnya. Hal ini mengakibatkan aliran darah menjadi semakin sulit dan kadang-kadang mengalami turbulensi sehingga memudahkan telinga untuk mendeteksi iramanya.

b. Hipertensi

Tekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan gangguan vaskuler pada pembuluh darah koklea terminal.

c.    Malformasi kapiler

Sebuah kondisi yang disebut AV malformation yang terjadi antara koneksi arteri dan vena dapat menimbulkan tinitus.

d.   Tumor pembuluh darah

Tumor pembuluh darah yang berada di daerah leher dan kepala juga dapat menyebabkan tinitus. Misalnya adalah tumor karotis dan tumor glomus jugulare dengan ciri khasnya yaitu tinitus dengan nada rendah yang berpulsasi tanpa adanya gangguan pendengaran. Ini merupakan gejala yang penting pada tumor glomus jugulare.

4.      Tinitus karena kelainan metabolik

Kelainan metabolik juga dapat menyebabkan tinitus. Seperti keadaan hipertiroid dan anemia (keadaan dimana viskositas darah sangat rendah) dapat meningkatkan aliran darah dan terjadi turbulensi. Sehingga memudahkan telinga untuk mendeteksi irama, atau yang kita kenal dengan tinitus pulsatil.

Kelainan metabolik lainnya yang bisa menyebabkan tinitus adalah defisiensi vitamin B12, begitu juga dengan kehamilan dan keadaan hiperlipidemia.

5.      Tinitus akibat kelainan neurologis

Yang paling umum terjadi adalah akibat multiple sclerosis. multiple sclerosis adalah proses inflamasi kronik dan demyelinisasi yang mempengaruhi system saraf pusat. Multiple sclerosis dapat menimbulkan berbagai macam gejala, di antaranya kelemahan otot, indra penglihatan yang terganggu, perubahan pada sensasi, kesulitan koordinasi dan bicara, depresi, gangguan kognitif, gangguan keseimbangan dan nyeri, dan pada telinga akan timbul gejala tinitus.

6.      Tinitus akibat kelainan psikogenik

Keadaan gangguan psikogenik dapat menimbulkan tinitus yang bersifat sementara. Tinitus akan hilang bila kelainan psikogeniknya hilang. Depresi, anxietas dan stress adalah keadaan psikogenik yang memungkinkan tinitus untuk muncul.

7.      Tinitus akibat obat-obatan

Obat-obatan yang dapat menyebabkan tinitus umumnya adalah obat-obatan yang bersifat ototoksik. Diantaranya :

a. Analgetik, seperti aspirin dan AINS lainnya

b. Antibiotik, seperti golongan aminoglikosid (mycin), kloramfenikol, tetrasiklin, minosiklin.

c. Obat-obatan kemoterapi, seperti Belomisisn, Cisplatin, Mechlorethamine, methotrexate,vinkristin

d. Diuretik, seperti Bumatenide, Ethacrynic acid, Furosemide

e. lain-lain, seperti Kloroquin, quinine, Merkuri, Timah

8.      Tinitus akibat gangguan mekanik

Gangguan mekanik juga dapat menyebabkan tinitus objektif, misalnya pada tuba eustachius yang terbuka sehingga ketika kita bernafas akan menggerakkan membran timpani dan menjadi tinitus. Kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius serta otot-otot palatum juga akan menimbulkan tinitus.

9.      Tinitus akibat gangguan konduksi

Gangguan konduksi suara seperti infeksi telinga luar (sekret dan oedem), serumen impaksi, efusi telinga tengah dan otosklerosis juga dapat menyebabkan tinitus. Biasanya suara tinitusnya bersifat suara dengan nada rendah.

10.    Tinitus akibat sebab lainnya

 a. Tuli akibat bising

Disebabkan terpajan oleh bising yang cukup keras dan dalam jangka waktu yang cukup lama.  Biasanya diakibatkan oleh bising lingkungan kerja. Umumnya terjadi pada kedua telinga. Terutama bila intensitas bising melebihi 85db, dapat mengakibatkan kerusakan pada reseptor pendengaran korti di telinga dalam. Yang sering mengalami kerusakan adalah alat korti untuk reseptor bunyi yang berfrekuensi 3000Hz sampai dengan 6000Hz. Yang terberat kerusakan alat korti untuk reseptor bunyi yang berfrekuensi 4000Hz.

b. Presbikusis

Tuli saraf sensorineural tinggi, umumnya terjadi mulai usia 65 tahun, simetris kanan dan kiri, presbikusis dapat mulai pada frekuensi 1000Hz atau lebih. Umumnya merupakan akibat dari proses degenerasi. Diduga berhubungan dengan faktor-faktor herediter, pola makanan, metabolisme, aterosklerosis, infeksi, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor. Menurunnya fungsi pendengaran berangsur dan kumulatif. Progresivitas penurunan pendengaran lebih cepat pada laki-laki disbanding perempuan.

c. Sindrom Meniere

Penyakit ini gejalanya terdiri dari tinitus, vertigo dan tuli sensorineural. Etiologi dari penyakit ini adalah karena adanya hidrops endolimf, yaitu penambahan volume endolimfa, karena gangguan biokimia cairan endolimfa dan gangguan klinik pada membrane labirin¹

d.    Epidemiologi

Sekitar sepertiga dari seluruh orang di dunia pernah mengalami tinnitus setidaknya sekali dalam hidup mereka. Prevalensi tinnitus pada orang dewasa di seluruh dunia diaporkan antara 10,1% - 14,5%. Kondisi tersebut banyak ditemukan pada umur 40-70 tahun. Insidensi tinnitus di seluruh dunia sebanyak 5,7%-7% pertahun. Prevalensi tinnitus pada orang-orang yang terpajan dengan kebisingan lebih besar di antara populasi lain. Di Amerika, tinnitus terjadi pada sekitaar 50 juta orang, dan 10 juta di antaranya menjadi lebih parah. Keadaan ini juga terjadi pada 300 – 600 juta orang di seluruh dunia. Tidak ada perbedaan insidens antara tinnitus menurut jenis kelamin atau ras.

e.    Patofisiologi

Gelombang suara yang dari liang telinga diterukan ke telinga tengah dan telinga dalam, sel rambut yang merupakan bagian dari koklea akan membantu mentransfomasikan gelombang suara menjadi signal listrik ke korteks auditori melalui nervus auditoris. Tetapi apabila sel rambut rusak akibat suara keras, obat ototoksik, maka sirkuit dariotak tidak menerima signal yang diharpkan sehingga menstimulasi aktivitas normal dari neuron yang menghasilkan ilusi dari suara atau tinnitus.

Pada tinnitus terjadi aktivitas elektrik pada area auditoris yang menimbulkan perasaan adanya bunyi, namun impuls yang ada bukan berasal dari bunyi eksternal yang ditransformasikan, melainkan berasal dari sumber impuls abnormal di dalam tubuh pasien sendiri. Impuls abnormal itu dapat ditimbulkan oleh berbagai kelainan telinga. Tinitus dapat terjadi dalam berbagai intensitas. Tinitus dengan nada rendah seperti gemuruh atau nada tinggi seperti berdenging. Tinitus dapat terus menerus atau hilang timbul. Tinitus biasanya dihubungkan dengan tuli sensorineural dan dapat juga terjadi karena gangguan konduksi. Tinitus yang disebabkan oleh gangguan konduksi, biasanya berupa bunyi dengan nada rendah. Jika disertai dengan inflamasi, bunyi dengung ini terasa berdenyut (tinnitus pulsati). Tinnitus dengan nada rendah dan terdapat gangguan konduksi, biasanya terjadi pada sumbatan liang telinga karena serumen, tuba kotor, otitis media, tumor, otosklerosis dan lain-lainnya. Tinitus dengan nada rendah yang berpulsasi tanpa gangguan pendengaran merupakan gejala dini yang penting apda tumor glomus jugulare. Tinitus objektif sering ditimbulkan oleh gangguan vaskuler. Bunyinya seirama dengan denyut nadi, misalnya pada aneurisma dan aterosklerosis. ^1,2

Kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius, serta otot-otot palatum dapat menimbulkan tinitus objektif. Bila ada gangguan vaskuler di telinga tengah, seperti tumor karotis (carotid body tumor), maka suara aliran darah akan mengakibatkan tinitus juga. Pada intoksikasi obat seperti salisilat, kina, streptomisin, dehidro-streptomisin, garamisin, digitalis, kanamisin, dapat terjadi tinitus nada tinggi, terus menerus atupun hilang timbul. Pada hipertensi endolimfatik, seperti penyakit meniere dapat terjadi tinitus pada nada rendah atau tinggi, sehingga terdengar bergemuruh atau berdengung. Gangguan ini disertai dengan vertigo dan tuli sensorineural.

Gangguan vaskuler koklea terminal yang terjadi pada pasien yang stres akibat gangguan keseimbangan endokrin, seperti menjelang menstruasi, hipometabolisme atau saat hamil dapat juga timbul tinitus dan gangguan tersebut akan hilang bila keadaannya sudah normal kembali

f.        Diagnosis

1.      Anamnesis

Anamnesis adalah hal yang sangat membantu dalam penegakan diagnosis tinitus. Dalam anamnesis banyak sekali hal yang perlu ditanyakan, diantaranya:

§  Kualitas dan kuantitas tinitus

§  Lokasi, apakah terjadi di satu telinga ataupun di kedua telinga

§  Sifat bunyi yang di dengar, apakah mendenging, mendengung, menderu, ataupun mendesis dan  bunyi lainnya

§  Apakah bunyi yang di dengar semakin mengganggu di siang atau malam hari

§  Gejala-gejala lain yang menyertai seperti vertigo dan gangguan pendengaran serta gangguan   neurologik lainnya.

§  Lama serangan tinitus berlangsung, bila berlangsung hanya dalam satu menit dan setelah itu hilang, maka ini bukan suatu keadaan yang patologik, tetapi jika tinitus berlangsung selama 5 menit, serangan ini bias dianggap patologik.

§  Riwayat medikasi sebelumnya yang berhubungan dengan obat-obatan dengan sifat ototoksik

§  Kebiasaan sehari-hari terutama merokok dan meminum kopi

§  Riwayat cedera kepala, pajanan bising, trauma akustik

§  Riwayat infeksi telinga dan operasi telinga

Umur dan jenis kelamin juga dapat memberikan kejelasan dalam mendiagnosis pasien dengan tinitus. Tinitus karena kelainan vaskuler sering terjadi pada wanita muda, sedangkan pasien dengan myoklonus palatal sering terjadi pada usia muda yang dihubungkan dengan kelainan neurologi.

Pada tinitus subjektif unilateral perlu dicurigai adanya kemungkinan neuroma akustik atau trauma kepala, sedangkan bilateral kemungkinan intoksikasi obat, presbikusis, trauma bising dan penyakit sistemik. Jika pasien susah untuk mendeskripsikan apakah tinitus berasal dari telinga kanan atau telinga kiri, hanya mengatakan di tengah kepala, kemungkinan besar terjadi kelainan patologis di saraf pusat, misalnya serebrovaskuler, siringomelia dan sklerosis multipel.

Kelainan patologis pada putaran basal koklea, saraf pendengar perifer dan sentral pada umumnya bernada tinggi (mendenging). Tinitus yang bernada rendah seperti gemuruh ombak adalah ciri khas penyakit telinga koklear (hidrop endolimfatikus).

2.      Pemeriksaan fisik dan penunjang

Gambar 1. Alur diagnosis tinnitus

Pemeriksaan fisik pada pasien dengan tinitus dimulai dari pemeriksaan auskultasi dengan menggunakan stetoskop pada kedua telinga pasien. Hal ini dilakukan dengan tujuan untuk menentukan apakah tinitus yang didengar pasien bersifat subjektif atau objektif. Jika suara tinitus juga dapat didengar oleh pemeriksa, artinya bersifat subjektif, maka harus ditentukan sifat dari suara tersebut. jika suara yang didengar serasi dengan pernapasan, maka kemungkinan besar tinitus terjadi karena tuba eustachius yang paten. Jika suara yang di dengar sesuai dengan denyut nadi dan detak jantung, maka kemungkinan besar tinitus timbul karena aneurisma, tumor vaskular, vascular malformation, dan venous hum. Jika suara yang di dengar bersifat kontinua, maka kemungkinan tinitus terjadi karena venous hum atau emisi akustik yang terganggu.^2,4

Pada tinitus subjektif, yang mana suara tinitus tidak dapat didengar oleh pemeriksa saat auskultasi, maka pemeriksa harus melakukan pemeriksaan audiometri. Hasilnya dapat beragam, di antaranya:

§  Normal, tinitus bersifat idiopatik atau tidak diketahui penyebabnya.

§  Tuli konduktif, tinitus disebabkan karena serumen impak, otosklerosis ataupun otitis kronik.

§  Tuli sensorineural, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan BERA (Brainstem Evoked Response Audiometri). Hasil tes BERA, bisa normal ataupun abnormal. Jika normal, maka tinitus mungkin disebabkan karena terpajan bising, intoksikasi obat ototoksik, labirinitis, meniere, fistula perilimfe atau presbikusis. Jika hasil tes BERA abnormal, maka tinitus disebabkan karena neuroma akustik, tumor atau kompresi vaskular.

Jika tidak ada kesimpulan dari rentetan pemeriksaan fisik dan penunjang di atas, maka perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa CT scan ataupun MRI. Dengan pemeriksaan tersebut, pemeriksa dapat menilai ada tidaknya kelainan pada saraf pusat. Kelainannya dapat berupa multipel sklerosis, infark dan tumor.

g.    Penatalaksanaan

Penatalaksaan tinitus merupakan masalah yang kompleks dan merupakan fenomena psikoakustik murni, sehingga tidak dapat diukur.

Perlu diketahuinya penyebab tinitus agar dapat diobati sesuai penyebabnya, namun kadang-kadang penyebab itu sukar diketahui.

Penatalaksanaan bertujuan untuk mengurangi keparahan akibat tinitus. Pada tinitus yang jelas diketahui penyebabnya baik lokal maupun sistemik, biasanya tinitus dapat dihilangkan bila penyebabnya dapat diobati. Pasien tinitus sering sekali tidak diketahui penyebabnya, jika tidak tahu penyebabnya, pemberian antidepresan dan antiansietas sangat membantu mengurangi tinitus. Hal ini dikemukakan oleh Dobie RA, 1999. Obat-obatan yang biasa dipakai diantaranya Lorazepam atau klonazepam yang dipakai dalam dosis rendah, obat ini merupakan obat golongan benzodiazepine yang biasanya digunakan sebagai pengobatan gangguan kecemasan.  Obat lainnya adalah amitriptyline atau nortriptyline yang digunakan dalam dosis rendah juga, obat ini adalah golongan antidepresan trisiklik.⁴

Pasien yang menderita gangguan ini perlu diberikan penjelasan yang baik, sehingga rasa takut tidak memperberat keluhan tersebut. Obat penenang atau obat tidur dapat diberikan saat menjelang tidur pada pasien yang tidurnya sangat terganggu oleh tinitus itu. Kepada pasien harus dijelaskan bahwa gangguan itu sukar diobati dan dianjurkan agar beradaptasi dengan gangguan tersebut.

Penatalaksanaan terkini yang dikemukakan oleh Jastreboff, berdasar pada model neurofisiologinya adalah kombinasi konseling terpimpin, terapi akustik dan medikamentosa bila diperlukan. Metode ini disebut dengan Tinnitus Retraining Therapy. Tujuan dari terapi ini adalah memicu dan menjaga reaksi habituasi dan persepsi tinitus dan atau suara lingkungan yang mengganggu. Habituasi diperoleh sebagai hasil  modifikasi hubungan system auditorik ke sistem limbik dan system saraf otonom. TRT walau tidak dapat menghilangkan tinitus dengan sempurna, tetapi dapat memberikan perbaikan yang bermakna berupa penurunan toleransi terhadap suara.

TRT biasanya digunakan jika dengan medikasi tinitus tidak dapat dikurangi atau dihilangkan. TRT adalah suatu cara dimana pasien diberikan suara lain sehingga keluhan telinga berdenging tidak dirasakan lagi. Hal ini bisa dilakukan dengan mendengar suara radio FM yang sedang tidak siaran, terutama pada saat tidur. Bila tinitus disertai dengan gangguan pendengaran dapat diberikan alat bantu dengar yang disertai dengan masking.⁵

     TRT dimulai dengan anamnesis awal untuk mengidentifikasi masalah dan keluhan pasien. Menentukan pengaruh tinitus dan penurunan toleransi terhadap suara sekitarnya, mengevakuasi kondisi emosional pasien, mendapatkan informasi untuk memberikan konseling yang tepat dan membuat data dasar yang akan digunakan untuk evaluasi terapi.

Pada umumnya pengobatan gejala tinitus dibagi dalam 4 cara, yaitu:

1.   Psikologik, dengan memberikan konsultasi psikolgik untuk meyakinkan pasien bahwa penyakitnya tidak membahayakan

2.   Elektrofisiologik, yaitu memberi stimulus elektro akustik dengan intensitas suara yang lebih keras dari tinitusnya, dapat dengan alat bantu dengar atau tinitus masker

3.   Terapi medikamentosa sampai saat ini belum ada kesepakatan yang jelas diantaranya vasodilator untuk meningkatkan aliran darah koklea, tranquilizer, antidepresan sedatif, neurotonik, vitamin dan mineral.⁵

4.   Tindakan bedah dilakukan pada tumor akustik neuroma

Terapi oksigen hiperbarik dengan menempatkan pasien di ruang bertekanan oksigen murni, tujuannya adalah untuk meningkatkan aliran oksigen ke telingan dan otak. Hal ini dapat membantu seseorang dengan tinnitus.

Terapi edukasi juga dapat kita berikan ke pasien. Diantaranya:

-          Hindari suara keras yang dapat memperberat tinitus.

-          Kurangi makanan bergaram dan berlemak karena dapat meningkatkan tekanan darah yangmerupakan salah satu penyebab tinitus.

-          Hindari faktor-faktor yang dapat merangsang tinitus seperti kafein dan nikotin

-          Hindari obat-obatan yang bersifat ototoksik

-          Tetap biasakan berolah raga, istarahat yang cukup dan hindari kelelahan

2.2.  TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK

       Terapi oksigen hiperbarik adalah pemberian oksigen dengan tekanan lebih dari 1 (satu) atmosfer, dilakukan dalam Ruangan Udara Bertekanan Tinggi (RUBT). Pada umumnya oksigen hiperbarik diberikan dengan tekanan 2-3 ATA tergantung dari jenis penyakitnya. Oksigen 100 % diberikan dengan menggunakan masker, sementara gas di sekitar tubuh merupakan udara normal yang terkompresi pada tekanan yang sama. Di dalam RUBT posisi penderita bisa duduk atau berbaring.⁶

Dasar dari terapi hiperbarik sedikit banyak mengandung prinsip fisika. Teori Toricelli yang mendasari terapi digunakan untuk menentukan tekanan udara 1 atm adalah 760 mmHg. Dalam tekanan udara tersebut komposisi unsur-unsur udara yang terkandung di dalamnya mengandung Nitrogen (N2) 79 % dan Oksigen (O2) 21%. Dalam pernafasan kita pun demikian. Pada terapi hiperbarik oksigen ruangan yang disediakan mengandung Oksigen (O2) 100%. Terapi hiperbarik juga berdasarkan teori fisika dasar dari hukum-hukum Dalton, Boyle, Charles dan Henry.

Sedangkan prinsip yang dianut secara fisiologis adalah bahwa tidak adanya O2 pada tingkat seluler akan menyebabkan  gangguan kehidupan pada semua organisme. Oksigen yang berada di sekeliling tubuh manusia masuk ke dalam tubuh melalui cara pertukaran gas. Fase-fase respirasi dari pertukaran gas terdiri dari fase ventilasi, transportasi, utilisasi dan difusi. Dengan kondisi tekanan oksigen yang tinggi, diharapkan matriks seluler yang menopang kehidupan suatu organisme mendapatkan kondisi yang optimal.

Aspek fisiologis oksigen hiperbarik:

-          Transport oksigen dalam darah: Pada keadaan nornal kira-kira 97% oksigen (19.4 vol%) diangkut oleh hemoglobin dari paru-paru ke jaringan, 3% sisanya diangkut dalam bentuk terlarut dalam plasma darah. Dengan demikian pada keadaan normal, oksigen dibawa ke jaringan hampir seluruhnya oleh hemoglobin

-          Jumlah oksigen yang diangkut Hemoglobin: 1 (satu) gram Hb dapat mengikat 1.34 ml O2, konsentrasi normal Hb +/- 15 gram per 100 ml darah. Bila saturasi HB 100 %, maka 100 ml darah dapat mengangkut 20,1 ml O2 yang terikat pada Hb (20,1 vol %)

-          Pengaruh hiperbarik terhadap kelarutan O2 dalam darah: Pada tekanan normal, oksigen yang larut dalam drah hanya sedikit (0.32 vol %). Tetapi dalam keadaan hiperbarik, misalnya pada tekanan 2,8 ATA dimana PO2 arterial mencapai +/- 2000 mmHg sehingga oksigen yang larut dalam plasma adalah sebesar +/- 6.4 vol % yang cukup untuk memberi hidup meskipun tidak ada hemoglobin (life without blood). Pada keadaan normal (istirahat) kebutuhan oksigen jaringan adalah 5 vol %.^7,8

-          Dasar pemikiran pemakaian terapi dengan oksigen hiperbarik: Hiperoksigenasi akan memperbaiki daerah-daerah iskemik/hipoksia, mempertahankan dan memperbaiki fungsi sel-sel. Keadaan vasokonstriksi dapat mengurangi edema jaringan. Indikasi terapi hiperbarik oksigen penting pada kasus-kasus yang berkaitan dengan insufisiensi vaskuler.^6,7

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Lokasi dan Waktu Penelitian

       Penelitian dilaksanakan di Chamber Hiperbarik Oksigen RSAL dr. F. X. Suhardjo pada bulan Agustus 2017

3.2. Desain Penelitian

       Penelitian ini merupakan jenis penelitian  Deskriptif Analitik. Penelitian ini dilakukan dengan mengumpulkan data sekunder. Yaitu berupa catatan rekam medis pasien tinnitus yang menggunakan terapi hiperbarik di RSAL dr. F. X. Suhardjo Ambon pada Januari 2015 – Agustus 2017.

3.3. Populasi dan Sampel

       Populasi adalah seluruh pasien yang menjalani terapi oksigen hiperbarik pada januari 2015 – Agustus 2017. Teknik pengambilan sampel yaitu dengan total sampling yaitu semua pasien tinnitus yang menjalani terapi HBO₂ pada Januari 2015 – Agustus 2017 yaitu sebanyak 10 pasien

3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi               

       Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien tinnitus yang menjalani dengan berbagai sesi terapi hiperbarik Oksigen periode januari 2015-agustus 2017. Kriteria Eksklusi adalah pasien yang menjalani Terapi OHB namun bukan pasien tinnitus.

3.5. Anaisis Data

Teknik analisa data yang digunakan yaitu secara komputerisasi dengan Software Packages For Social Sciences (SPSS) for windows SPSS versi 20.0. Analisa yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :

a.       Analisa Univariat

Analisa Data secara Univariat digunakan untuk menggambarkan karakteristik dari variabel independen dan variabel dependen. Hasil dari analisis variabel kategorik adalah jumlah dan persen. Penyajian data hasil analisis univariat dalam bentuk tabel disertai deskriptif.

b.      Analisis Bivariat.

Analisis bivariat dilakukan untuk menguji hubungan variabel bebas (Pemberian terapi HBO) dengan variabel terikat (Perbaikan Klinis). Analisis ini menggunakan uji Chi-Square dengan tingkat kemaknaan = 0,05.

Gambar 2. Rumus Chi-Square

Keterangan :

X² : Nilai Chi-kuadrat

fe : Frekuensi yang diharapkan

f0 : frekuensi yang diperoleh

       Interpretasi nilai p yaitu hasil uji statistik menunjukan p < 0,05 maka hipotesis diterima sehingga ada hubungan yang bermakna antara variabel bebas dan variabel terikat dan bila nilai p > 0,05 maka hipotesis ditolak sehingga tidak ada hubungan yang bermakna antara variabel bebas dan variabel terikat.

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil

4.1.1. Distribusi Perbaikan Kuailitas Pendengaran Penderita Tinnitus Sesudah Terapi Dengan Hiperbarik Oksigen

Setelah dilakukan terapi dengan hiperbarik pada 10 pasien tinnitus didapatkan bahwa sebanyak 9 orang merasakan ada perbaikan (90%) dan 1 orang merasakan tidak perbaikan (10%).

Tabel 1. Distribusi Perbaikan Kualitas Pendengaran Penderita Tinnitus Setelah Terapi HBO

Hasil setelah terapi HBO	Jumah (n)	Presentase (%)
Ada perbaikan	9	90.00
Tidak ada perbaikan	1	10.00
TOTAL	10	100.00

Gambar 3. Grafik Distribusi Perbaikan Kualitas Pendengaran Penderita Tinnitus Setelah Terapi HBO

4.1.2.   Hubungan Pemberian Terapi Hiperbarik Oksigen Pada Perbaikan Kualitas Pendengarann pasien Tinnitus

Berdasarkan data yang diperoleh diketahui bahwa jumlah pasien tinnitus yang menjalani terapi Hiperbarik Oksigen adalah sebanyak 10 pasien dimana setelah dilakukan terapi ditemukan adanya 9 orang yang mengaku adanya perbaikan dan 1 orang yang tersisa mengaku tidak ada perbaikan. Dengan menggunakan uji Chi-square didapatkan P-value = 0,01 (P<0,05).

4.2. Pembahasan

Setelah dilakukan penelitian didapatkan hasil nilai P = 0,01 (p<0,050). Hasil ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara pemberian terapi hiperbarik oksigen pada perbaikan klinis pasien tinnitus.

Perawatan medis untuk tinnitus didokumentasikan dengan baik dan mungkin tidak ada penyakit lain yang seperti ini dengan berbagai perawatan telah diusulkan. Namun, sampai hari ini, banyak regimen pengobatan yang berbeda sedang disebarkan. Vasodilator, vitamin, steroid, antikoagulan, heparin, histamin, obat penenang, diuretik, prostasiklin, dan carbogen. Namun baik diterapkan secara terpisah atau bersama-sama, semua telah menunjukkan efektivitas yang terbatas.

Sejak akhir tahun 1960-an, terapi oksigen hiperbarik (HBO₂) telah digunakan secara eksperimental untuk penyakit akut dan kronis tertentu dari telinga bagian dalam. Peran HBO₂ dalam pengobatan tinnitus yang diselidiki di masa lalu: Pilgrim et al. pada tahun 1985, pertama, dan Schumann et al. pada tahun 1990, kedua, melaporkan tentang kegunaan HBO₂ dalam pengobatan tinnitus, melaporkan peningkatan dari 62,2% pada tinnitus, 557 pasien setelah menerima 10 aplikasi dari terapi HBO₂. Para dokter di Jerman dan Jepang terus mengenali aplikasi klinis pada penyakit telinga bagian dalam dan telah menunjukkan hasil yang lebih baik dalam perlakuan trauma akut akustik, NIHL, dan tinnitus menggunakan terapi HBO₂. Alasan untuk terapi ini didasarkan pada mekanisme transportasi oksigen.⁹

Karena kekurangan oksigen tampaknya penting dalam patogenesis tinnitus, oksigenasi hiperbarik (HBO₂) tampaknya menjanjikan untuk meningkatkan tekanan parsial oksigen (PO₂). Pernapasan 100% oksigen pada tekanan ambien tinggi menyebabkan oksigen larut dalam plasma dan dengan demikian meningkatkan PO2 sesuai dengan Hukum Henry. Jumlah setiap gas yang akan larut dalam cairan pada suhu tertentu adalah fungsi dari tekanan parsial gas dalam kontak dengan cairan dan koefisien kelarutan gas dalam cairan tertentu.

Kekuatan pendorong untuk difusi oksigen dari kapiler ke jaringan dapat diperkirakan melalui perbedaan antara tekanan parsial oksigen di arteri dan vena kapiler. Perbedaan tekanan parsial oksigen dari arteri ke vena dari sistem kapiler adalah sekitar 37 kali lebih besar saat bernapas 100% oksigen pada 3,0 ATA dari udara pada 1,0 ATA.¹¹

Koklea merupakan salah satu organ dengan kebutuhan oksigen tertinggi. Oleh karena itu, peningkatan PO2 di koklea dan terutama dalam cairan perilymphatic dan endolymphatic harus memiliki pengaruh yang kuat pada kondisi gangguan metabolik dari sel-sel sensorik telinga bagian dalam (14). Sel-sel ini kurang memiliki suplai darah langsung dan suplai oksigen benar-benar tergantung pada difusi (8) yang meningkat secara paralel dengan PO2 dalam plasma.

Terapi HBO2 dapat mendukung jaringan dengan perfusi buruk dan hipoksia. Di bawah tekanan yang tinggi ini, jumlah oksigen yang cukup, bahkan tanpa adanya hemoglobin, untuk memasok jaringan tubuh dengan oksigen melalui difusi. Dengan peningkatan tekanan oxygen di telinga bagian dalam, adalah mungkin untuk mempengaruhi sel-sel pendengaran sensorik (sel-sel rambut dalam dan luar) dan serabut saraf auditoriperifer. Sel-sel ini tidak memiliki pasokan vaskular langsung dan sepenuhnya bergantung pada oksigen yang disediakan oleh difusi. Selama paparan HBO2, oksigenasi dalam koklea meningkat 460- 600% dan masih 60% di atas normal satu jam setelah penghentian therapy. Peningkatan tekanan oksigen dapat mengkompensasi kekurangan oksigen dan menimbulkan mekanisme biologis yang dapat memfasilitasi perbaikan jaringan dan vaskular Selain itu, terapi HBO2 telah terbukti meningkatkan hemorheology dengan menyebabkan penurunan hematokrit, penurunan agregasi platelet, dan peningkatan fleksibilitas eritrosit. Hiperoksia juga telah terbukti mengurangi edema dengan mengurangi permeabilitas pembuluh darah dan menyebabkan vasokonstriksi cepat dan signifikan^{. 7,8}

Menariknya, pasien dengan tinnitus bernada rendah mendapatkan manfaat yang lebih besar dari terapi HBO₂ daripada mereka yang menderita tinnitus bernada tinggi. Perbedaannya mencapai tingkat signifikansi. Sama signifikannya pada tingkat keseluruhan perbaikan pada pasien yang pernah mengalami mengalami tinnitus yang mendadak dibandingkan dengan onset bertahap. Ini dapat terjadi mungkin karena dalam kasus dengan onset mendadak memang memiliki proporsi yang lebih tinggi dengan patologi yang jelas terkait dengan hipoksia di telinga bagian dalam, yang dapat diobati dengan HBO2. Selain itu, pasien yang menderita tinnitus tiba-tiba lebih mungkin untuk berkonsultasi dengan dokter lebih segera dan  memperpendek waktu interval antara onset penyakit dan pengobatan HBO2, dibandingkan dengan pasien yang menderita tinnitus onset bertahap.

Dalam sebuah studi dikatakan dapat dicapai remisi lengkap sebesar 3,3% yang ditemukan pada mereka yang memulai pengobatan dalam waktu 14 hari setelah onset penyakit. Meskipun asosiasi remisi lengkap dengan faktor ini bermakna secara statistik, itu menyoroti kemungkinan bahwa ini adalah remisi spontan. Pada interval pre-treatment lebih lama dari 14 hari, respons lengkap ditemukan hanya pada 2 pasien, sedangkan 46,1% dari untuk tingkat keberhasilan yang tinggi dalam pengobatan plasebo. Tingginya angka perbaikan tinnitus dengan pengobatan plasebo diduga karena adanya fakta bahwa paisen-pasien dengan tinnitus sering memiliki gangguan neuropsikiatrik seperti ansietas, depresi, dan insomnia.¹⁰

Banyak laporan menunjukkan efektivitas terapi HBO2 untuk tinnitus, namun mayoritas dari mereka adalah retrospektif dan banyak yang menyarankan menggunakan HBO₂ sebagai adjuvant untuk perawatan medis standar. Meskipun demikian, hasil membenarkan bahwa pasien dengan tinnitus, yang telah dirawat secara konvensional, mungkin masih memiliki kesempatan perbaikan kondisi mereka ketika mereka dapat diberikan terapi HBO2 dalam waktu tiga sampai enam bulan. Penelitian-penelitian ini telah menunjukkan bahwa pengobatan hiperbarik oksigenasi dapat menekan tinnitus akut dan bahkan tinnitus yang sudah lebih lama ada. Tampaknya bahwa selama enam bulan pertama, terapi HBO₂ memiliki efek positif dan menjanjikan di tinnitus. Namun, perbaikan signifikan pada tinnitus adalah penting ketika terapi HBO₂ diberikan dalam tiga  bulan pertama pada tekanan antara 2,0 dan 2,5 ATA. ^11,12

BAB IV

PENUTUP

5.1. Kesimpulan

Berdasarkan hasi penelitian di atas dapat disimpulkan sebagai berikut :

1.      Tinitus memiliki efek yang signifikan terhadap kualitas hidup penderita. Tinitus dapat disertai dengan depresi, kecemasan, insomnia, dan sakit kepala Beberapa penderita juga menjadi mudah tersinggung.

2.      Perawatan medis untuk tinnitus didokumentasikan dengan baik dan mungkin tidak ada penyakit lain yang seperti ini dengan berbagai perawatan telah diusulkan. Namun, sampai hari ini, banyak regimen pengobatan yang berbeda sedang disebarkan. Terapi dengan HBO₂ saat ini sudah banyak diterapkan.

3.      Berdasarkan hasil penelitian didapatkan bahwa jumlah pasien tinnitus yang menjalani terapi oksigen hiperbarik selama periode Januari 2015- Agustus 2017 di RSAL Dr.F.X Suhardjo adalah sebanyak 10 orang.

4.      Dari Penelitian ini didapatkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara pemberian terapi oksigen hiperbarik dengan perbaikan kualitas pendengaran pasien tinnitus.

5.2. Saran

·         Mengingat manfaat Hiperbarik Oksigen, diharapkan pada tenaga kesehatan yang bekerja pada rumah sakit yang dilengkapi dengan fasilitas HBO agar dapat memberikan penjelasan kepada masyarakat terkait manfaat HBO pada penyakit gangguan pendengaran.

·         Dengan Penelitian ini diharapkan agar dapat dilakukan penelitian lebih lanjut terkait ada tidaknya faktor yang berpengaruh terhadap kesembuhan pasien tinnitus.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Soepardi EA, Iskandar I, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi keenam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008

2.      Møller AR, Langguth B, DeRidder D, Kleinjung T. Textbook of tinnitus: Springer Science & Business Media; 2010

3.      Hain TC. Tinnitus. http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/hearing/tinnitus.htm. Diakses pada Juli 30 2009

4.      Levine RA, editor Diagnostic issues in tinnitus: a neuro-otological perspective. Seminars in Hearing; 2001: Citeseer.

5.      Seidman MD, Babu S. Alternative medications and other treatments for tinnitus: facts from fiction. Otolaryngologic Clinics of North America. 2003;36(2):359-81

6.      Gill AL, Bell CNA. Hyperbaric oxygen: its uses, mechanisms of action and outcomes. Qjm. 2004;97(7):385-95.

7.      Sadasivan S., et al. Hyperbaric oxygen therapy. Available at: http://www.moh.gov.my/attachments/6369.pdf. Accesed on April 4th, 2014

8.      Ustad F, Ali FM, Ustad T, Aher V, Suryavanshi H. hyperbaric oxygen therapy, HBO, uses of HBO. Uses of hyperbaric oxygen therapy: a review. 2012(293). 9.      Jain KK. Textbook of hyperbaric medicine: Hogrefe Publishing; 2009. 10.  Bennett MH, Kertesz T, Perleth M, Yeung P. Hyperbaric oxygen for idiopathic sudden sensorineural hearing loss and tinnitus. The Cochrane Library. 2007 11.  Baldwin TM. Tinnitus, a military epidemic: is hyperbaric oxygen therapy the answer? Journal of special operations medicine: a peer reviewed journal for SOF medical professionals. 2008;9(3):33-43. 12.  Stiegler P, Matzi V, Lipp C, Kontaxis A, Klemen H, Walch C, et al. Hyperbaric oxygen (HBO2) in tinnitus: influence of psychological factors on treatment results? 2006.